1、利尿剂
利尿剂是目前唯一充分缓解体液潴留的药物，是心衰治疗的基石之一。有液体潴留的HFrEF患者，若无禁忌证推荐使用利尿剂缓解症状，但尚无降低死亡率或发病率的证据。
首选袢利尿剂，最常用呋塞米，噻嗪类利尿剂适应于伴轻度液体潴留的高血压患者，但痛风为禁忌证。利尿剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，密切观察患者症状、监测尿量及体重变化，据情况及时调整剂量。用药期间监测患者血压、肾功能、电解质及尿酸，避免出现低血压、肾功能恶化、电解质丢失或高尿酸血症等。无液体潴留症状和体征及对某种利尿剂过敏或存在不良反应的患者应避免使用利尿剂。
新型排水利尿剂：血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦，有临床试验结果显示在袢利尿剂的基础上加用托伐普坦可增加尿量，改善症状，不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)和增加电解质紊乱及肾功能恶化的风险，对伴有低钠血症的老年患者是一种很好的选择。
2、肾素-血管紧张素(RAS)受体拮抗剂:
RAS受体拮抗剂[血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)]可降低老年患者心衰恶化再住院率和死亡率，适用有症状的HFrEF患者，如无禁忌证推荐初始小剂量应用ACEI。对ACEI不耐受的HFrEF患者，推荐使用ARB。另外，ACEI可减少HFpEF患者发生心房颤动。
ACEI或ARB对HFpEF患者的疗效,尤其是老年人群，仍需要大型的临床试验证实。老年患者应密切监测直立性低血压、肾功能及高钾血症等不良反应。血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)、血钾>5.5mmol/L、症状性低血压(收缩压
3、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
ARNI是一类作用于RAAS和脑啡肽酶的药物，其代表药物为沙库巴曲缬沙坦。目前指南对能够耐受ACEI或ARB的NYHAⅡ或Ⅲ级及HFrEF患者，优先推荐使用ARNI,以进一步降低发病率及死亡率。与ACEI类药物(如依那普利)相比，ARNI可进一步降低急性心衰稳定后患者NT-proBNP的水平，并提高所有年龄患者(包括≥75岁人群)的生存率。研究结果显示，对因心衰恶化而住院的患者，出院前和出院后应用ARNI具有相似的安全结果。ARNI在老年HFrEF患者具有良好的耐受性，在降低HFrEF患者的心血管死亡率方面显示出绝对优势。
对应用ACEI类、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂后仍有症状的老年HFrEF患者推荐使用ARNI替代ACEI和ARB类药物，以降低心衰患者住院风险及病死率，且必须在ACEI停用至少36h后才可使用ARNI。推荐起始剂量为50mg，2次/d，每2~4周倍增1次，目标剂量200mg，2次/d，血压偏低的老年患者应起始减量，剂量根据血压水平、患者耐受进行个体化调整，老年患者应警惕出现症状性低血压、高钾血症、肾功能恶化、血管神经性水肿等不良反应，ACEI治疗期间血压太低的老年患者不宜使用ARNI。开始使用ARNI的1~2周内或剂量滴定时，应注意监测患者肾功能和血钾。另外，使用ARNI治疗可能会升高老年患者BNP水平,但不影响NT-proBNP。
一项研究比较了ARNI与缬沙坦在≥50岁HFpEF患者中的疗效，结果显示ARNI治疗后有降低患者主要结局风险和心衰再住院率的趋势，但对心血管源性死亡风险未见明显获益。2021年美国心脏病学会(ACC)更新了HFrEF患者管理专家共识，建议在不进行ACEI/ARB预处理的情况下先使用沙库巴/曲缬沙坦，进一步强调了ARNI作为一线治疗的重要性。
4、β受体阻滞剂
所有有HFrEF症状患者，如无禁忌证推荐使用β受体阻滞剂，如比索洛尔、卡维地洛或持续释放的琥珀酸美托洛尔。有液体潴留患者可联合利尿剂。合并COPD和前列腺增生患者应选择高选择性β1受体阻滞剂。
治疗应从最低推荐剂量开始，滴定间隔时间不应少于2周，可适当延长达到目标剂量时间，目标剂量或最大可耐受剂量为患者静息心率55～60次/分时所使用的剂量。如增加剂量后出现容量负荷增加，应退回到原剂量同时加大利尿剂的用量。
不推荐β受体阻滞剂用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞或心率低于50次/分的患者。
老年人个体差异大，治疗特别要强调个体化。使用过程应监测患者血压、心率等，避免出现心动过缓、低血压和心衰恶化等情况。
5、醛固酮受体拮抗剂（MRA）
对应用ACEI和β受体阻滞剂后依然有症状的中至重度老年心衰患者（NYHAⅡ～Ⅳ级），心肌梗死后LVEF30ml/min和血钾
对高龄患者，MRA治疗应密切随访，监测血压、血钾和肾功能，警惕高钾血症和肾功能恶化等不良反应。
6、洋地黄类药物
洋地黄类药物适用于标准治疗后仍有心衰症状的HFrEF患者，尤其是伴快速心室率的心房颤动患者。
二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结功能障碍、预激综合征伴心房颤动或心房扑动及肥厚性心肌梗死等患者应避免使用。
高龄或肾功能受损患者剂量减半，0.125mg每日或隔日1次，同时严密监测不良反应，包括心律失常及胃肠道反应等，定期监测洋地黄血药浓度（
7、SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂适用于NYHAⅡ～Ⅳ级成年HFrEF患者。
SGLT2抑制剂可能与袢利尿剂相互作用，当两者在老年患者中合用时需要调整剂量。当患者出现低血容量或者酮症酸中毒时可临时停用SGLT2抑制剂和利尿剂，并调整水电解质平衡。
使用过程应监测患者血压、血糖及肾功能，避免出现低血压、酮症酸中毒、肾功能损伤等不良反应。老年患者警惕泌尿生殖系统感染，对重度肾功能障碍、终末期肾病或需要透析的患者应禁用SGLT2抑制剂。
8、伊伐布雷定
对NYHAⅡ～Ⅲ级，LVEF≤35%，或已使用最大耐受剂量ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗后仍有症状，静息窦性心率≥70次/分慢性心衰患者，应考虑使用伊伐布雷定。
起始剂量2.5mg2次/d，最大剂量7.5mg2次/d，根据心率调整剂量，控制静息心率55～60次/分。
急性心衰、窦房结功能障碍、二度房室传导阻滞或治疗前静息心率
9、其他药物
（1）钙离子拮抗剂
非二氢吡啶类CCB可用于老年HFpEF患者的治疗。但老年HFrEF患者应避免使用具有负性肌力作用的地尔硫等CCB。
（2）维立西呱
新型可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱（Vericiguat）对改善HFrEF患者心衰住院和心血管死亡复合终点有作用。
（3）扩血管类药物
扩血管类药物（如硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪）可用于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者。
二种药物可考虑初始分开使用小剂量，逐渐加量至目标剂量联合使用。但由于联合治疗依从性较差，不良反应发生率较高，不建议HFrEF老年患者在标准治疗外常规联用此方案。
（4）心肌能量代谢药物
心肌细胞能量代谢药物对改善患者心衰症状和心脏功能有一定作用，常用药物有曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等。
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